Nell'ultima edizione di Radiology alcuni Autori statunitensi riportano un raro evento avverso verificatosi durante un esame RM e riconducibile ad una serie di fattori concomitanti tra cui il braccialetto identificativo ospedaliero indossato dal Paziente.

Il caso specifico riguarda infatti un paziente moderatamente obeso (128 kg, BMI 40) che, sottoposto ad una RM lombare in anestesia generale, ha riportato un severa lesione di tipo termo-elettrico del polso, esitata in una grave sindrome del tunnel carpale acuta tale da richiedere la decompressione chirurgica e da lasciare reliquati funzionali a distanza di 6 mesi.

La successiva ricostruzione dell'accaduto ha permesso di identificare come responsabile il braccialetto di identificazione del paziente, stampato con un toner contenente ossido di ferro che, unito al morfotipo del polso ed al sudore, ha permesso il passaggio di corrente elettrica nel braccio durante la procedura.

Al di là del caso specifico, un evento simile deve comunque far riflettere sulla necessità di mettere in atto sempre le massime precauzioni in caso di esami RM di pazienti sedati o in anestesia generale, sia per l'ovvia impossibilità di comunicare durante l'esame, sia per la necessità di cogliere tempestivamente eventuali segni e sintomi nel periodo di risveglio.

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