Ultime novita' in colonscopia virtuale

Introduzione

La colonscopia virtuale (CV), in inglese CT colonography, è ormai nota come la nuova metodica radiologica di studio del colon, alternativa o integrativa della colonscopia tradizionale in specifiche situazioni cliniche.

E' un evidenza che in Italia la CV sia in uso clinico ormai da alcuni anni. Il questionario proposto dalla SIRM nel 2005 a tutti i suoi soci ha dimostrato che la CV è offerta da 35 centri di diverse regioni italiane ( Neri, Regge et al.). In questi giorni un nuovo questionario è stato proposto ai soci SIRM per valutare l'evoluzione della metodica; il questionario è disponibile nel sito della nostra società all'indirizzo http://www.sirm.org/ricerca/Prog_TCC/.

Circa 3 anni fa, con un hot topic dal titolo Colonscopia virtuale (A. Laghi e E. Neri), gli autori avevano cercato di fornire una panoramica della metodica partendo dagli aspetti tecnici e analizzando i risultati clinici. Da allora, a testimoniare la rapida evoluzione tecnologica, sono stati introdotti molti elementi innovativi che hanno migliorato la qualità dell'esame e la sua affidabilità, con risultati clinici talvolta controversi ma comunque sempre più incoraggianti.

Quali sono quindi queste novità?

Novità nei metodi di preparazione

Elemento fondamentale per una buona qualità diagnostica dell'esame è l'adeguata pulizia intestinale. Per ottenerla fino a qualche tempo fa si adottava la soluzione più ovvia ed in uso in colonscopia tradizionale, cioè la pulizia catartica con polietilenglicole. In letteratura emergeva però che a fronte di un esame non invasivo esisteva purtroppo il limite della scarsa tolleranza del paziente alla preparazione, che era la stessa dell'esame invasivo tradizionale.

La soluzione al problema è nelle tecniche di marcatura fecale. Due elementi possono essere marcati, il fluido e i residui fecali solidi. Il fluido può infatti coprire eventuali lesioni polipoidi che quindi non possono essere identificate, i residui fecali, quando presenti, non sono facilmente differenziabili dai polipi. Per la marcatura di questi elementi si può utilizzare il Bario o un mdc iodato orale o una loro combinazione.

A dimostrazione che la marcatura fecale è efficace, nel confronto tra i tre studi più ampi finora pubblicati sulla accuratezza diagnostica della metodica (Cotton et al, Rockey et al. e Pickhardt et al .), i migliori risultati sono stati ottenuti dallo studio di Pickhardt, che ha utilizzato la marcatura fecale.

Più di recente ulteriori sforzi sono stati compiuti nel proporre al paziente tecniche di preparazione limitate al giorno precedente l'esame o addirittura al giorno stesso ( same day preparation). In sostanza, la tolleranza del paziente a questo esame è molto superiore a quella per la colonscopia tradizionale e per il clisma a doppio contrasto.

Novità nell'effettuazione dell'esame

L'introduzione nella pratica clinica delle apparecchiature multistrato (fino ai 64 strati) ha consentito di raggiungere una vera e propria isotropia del voxel acquisito, con la possibilità quindi di utilizzare tutti i piani dello spazio per ricostruzioni 3D estremamente affidabili. Purtroppo, a fronte di questi vantaggi, coesiste un incremento della dose radiante se l'esame viene eseguito con protocolli standard. Per ovviare a questa problematica, sono stati proposti da Laghi et al. i protocolli a dose bassa e ultrabassa; tale protocollo è stato peraltro fatto proprio da parte dell'European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) nel recente Consensus Statement ( Taylor et al.).

Un ulteriore progresso tecnologico è legato alla possibilità di utilizzare per lo pneumocolon un insufflatore automatico di anidride carbonica. La CO2 presenta alcuni vantaggi rispetto all'aria; viene insufflata lentamente monitorando pressione e volume del colon, è meglio assorbita dalla parete intestinale limitando il residuo gassoso post esame. In sostanza è meglio tollerata dal paziente e riduce il rischio di perforazione ( Shinners TJ et al.).

Novità nei software di visualizzazione

Sin dalla nascita della colonscopia virtuale, è iniziato il dibattito circa la più idonea modalità di visualizzazione delle immagini: ovverosia se sia meglio un'analisi primaria 2D oppure 3D. L'analisi primaria 2D prevede la valutazione su una workstation delle singole scansioni assiali ed eventualmente delle riformattazioni multiplanari, riservando le immagini 3D endoluminali esclusivamente alla soluzione di problemi di interpretazione (ad esempio, diagnosi differenziale tra un polipo e una plica ipertrofica). Questo approccio ha il vantaggio della rapidità di analisi dei dati unita alla possibilità di visualizzare le immagini anche su workstation scarsamente performanti. D'altra parte, è evidente la difficoltà di interpretazione dei dati 2D, che richiede pertanto una maggiore esperienza da parte dell'operatore. L'analisi primaria 3D riconosce, invece, la navigazione endoluminale quale prima modalità di visualizzazione delle immagini. La curva di apprendimento è più semplice e l'accuratezza sembra, come dimostrato da Pickhardt et al., più elevata, in particolare per le piccole lesioni polipoidi. Al contrario il tempo di analisi dei dati è più lungo e, comunque, vi è necessità di valutare le immagini 2D per differenziare, ad esempio, un polipo da un residuo fecale. Pertanto, alla domanda se sia meglio l'approccio primario 2D o 3D, la risposta è che solo dalla combinazione delle diverse modalità di rappresentazione dei dati si ottengono le migliori informazioni.

Inoltre, il progresso nell'hardware e software offre innovazioni sempre più interessanti. Infatti, alla classica "navigazione virtuale" si affiancano attualmente nuove modalità di visualizzazione, come il cosiddetto "unfolded cubing" o la "dissezione virtuale" nelle quali il volume di dati 3D viene aperto e "sezionato", al fine di ottenere una più rapida analisi delle immagini, priva delle problematiche tipiche della navigazione endoscopica (polipi nascosti dalle pliche; difficoltà di analisi dell'intera superficie mucosa, ecc).

Parallelamente alle nuove modalità di visualizzazione sono inoltre in sviluppo, sistemi di diagnosi assistita, i cosiddetti "CAD, Computer Assisted Diagnosis". Si tratta di software "intelligenti" che hanno la capacità di identificare i polipi o i tumori e di presentarli al radiologo per la valutazione definitiva. Il ruolo del CAD, al momento, è quello di agire quale secondo osservatore, al fine di ridurre gli errori di percezione, sempre insiti nella metodica, dal momento che l'enorme numero di immagini da analizzare (fino a oltre 1000 per paziente) rende il lavoro del radiologo estenuante.

Addestramento dei radiologi

Seppur tecnicamente semplice da eseguire, la CV necessita di una buona esperienza per l'analisi e l'interpretazione delle immagini. Diversi studi, infatti, dimostrano una curva di apprendimento piuttosto ripida, a testimonianza che l'addestramento è assolutamente necessario. In un lavoro di Spinzi et al. si passa da una sensibilità per i polipi del 31% per i primi 25 casi sino a oltre il 90% per gli ultimi 75 casi. In una recentissima pubblicazione dell' European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology CT Colonography Group Investigators. (studio multicentrico) si è ulteriormente evidenziato come un osservatore esperto ottenga risultati migliori di un principiante, ma anche che un principiante, adeguatamente addestrato possa migliorare nettamente la propria performance.

A tale fine diversi centri accademici e non, sia in Italia sia all'estero, offrono corsi di addestramento dedicati. In particolare l'ESGAR ( www.ersgar.org ) organizza già dal 2003 dei corsi di formazione teorico-pratici (coordinatore Prof. Andrea Laghi) nei quali, alle classiche lezioni frontali, si aggiungono diverse ore di addestramento alla workstation sotto l'attenta guida di tutori esperti della metodica. L'addestramento pratico è, infatti, riconosciuto come basilare per ottenere una idonea capacità di interpretazione delle immagini. Non solo, è anche importante che venga effettuato sul software utilizzato dall'utente nella realtà operativa (ai Workshop ESGAR sono presenti tutte le maggiori ditte del settore), che vi sia un sufficiente numero di casi rappresentativi delle diverse patologie, comuni e non, (l'ESGAR ha strutturato a tal fine un database con oltre 70 casi) e che vi sia un feed-back a quanto osservato singolarmente dall'utente (ciò viene ottenuto in più modi: la costante presenza dei tutori, la discussione guidata in sessione plenaria con gli esperti di diversi casi e la disponibilità di un syllabus contenente tutte le necessarie informazioni riguardo alla casistica disponibile nel database). Infine, come ulteriore feed-back al termine del corso, verrà nei prossimi mesi implementata la possibilità di accesso remoto ad un server web ( www.ct-colonography.org) nel quale sono stati caricati casi esemplificativi, che l'utente, mediante una password può visualizzare sulla propria workstation e con i quali può esercitarsi al fine di migliorare ulteriormente le proprie capacità interpretative. A questi corsi di addestramento europei si affianca ora un'offerta italiana, proposta dalle Università di Roma-Polo Pontino/Latina ( http://w3.uniroma1.it/dip-radiologia/homepage.htm) e Pisa (http://www.rad.unipi.it ) e dal Centro di Candiolo (http://www.ircc.it/clinical/radio.html), che riflette la stessa filosofia didattica.

Studi multicentrici e progetti finalizzati

Il questionario SIRM del 2005 ha evidenziato che la CV viene considerata, dalla maggior parte dei centri che la eseguono, una efficace alternativa al clisma a doppio contrasto nei soggetti sintomatici, che rifiutano o che hanno eseguito una colonscopia convenzionale incompleta. Questa modifica al percorso diagnostico è sostenuta peraltro dai risultati dei numerosi studi clinici fino ad oggi pubblicati nella letteratura internazionale e dalle recenti metanalisi, che hanno evidenziato una significativa superiorità della colonscopia virtuale rispetto al clisma a doppio contrasto in termini di accuratezza diagnostica e tolleranza da parte del paziente ( Halligan et al.).

Ciononostante, sul territorio italiano la diffusione della CV è piuttosto irregolare, potremmo dire "a macchia di leopardo", in quanto in alcune realtà regionali o di area vasta l'esame non viene di fatto praticato. A fronte di questo, viene richiesto da parte di molti radiologi un addestramento alla metodica, prima di iniziare l'attività clinica. Sono quindi state messe in atto le seguenti azioni per divulgarne l'uso:

1) come sopra accennato, l'istituzione di Corsi Residenziali di carattere pratico, patrocinati dalla SIRM, a Roma, Pisa e Torino.

2) l'implementazione di siti web con informazioni sull'esame, indirizzati al paziente e al medico ( www.colonscopiavirtuale.it, www.colonscopiavirtuale.net, www.colonoscopiavirtuale.org).

3) l'avvio di un progetto di ricerca finanziato dal MIUR (responsabile nazionale Dott. Emanuele Neri) che si propone di creare un data-base completo di esami di CV e di costituire un gruppo o network di ricerca finalizzato allo sviluppo della tecnica d'esame. La descrizione dettagliata del progetto è disponibile nel sito www.ct-colonography.org .

Al contrario, l'uso della colonscopia virtuale per la prevenzione del carcinoma del colon-retto, e quindi nel soggetto asintomatico, è ancora dibattuto. Le principali linee guida internazionali suggeriscono ancora una certa cautela nell'impiego del test per lo screening ( AGA Clinical Practice and Economics Committee ) sottolineando la necessità di verificare la sua accuratezza in studi più numerosi. Ad oggi sono in corso 3 studi multicentrici, di cui lo studio IMPACT della SIRM, coordinato dal Dott. Daniele Regge . Questo studio ha lo scopo di valutare la sensibilità e specificità della colonscopia virtuale nei soggetti asintomatici a rischio aumentato (FOBT+, famigliari e postpolipectomizzati). Sono 17 i centri Italiani che partecipano a IMPACT e la fase di reclutamento (oltre 1000 pazienti) verrà completata entro aprile del corrente anno.

Parimenti uno studio multicentrico americano (ACRIN 6664; http://www.acrin.org/6664_protocol.html ) si è appena concluso (coordinato da C.Daniel Johnson della Mayo Clinic), aveva lo scopo di valutare l'accuratezza della colonscopia virtuale nei soggetti a rischio intermedio di sviluppare un CCR. Questo studio ha completato la fase di reclutamento arruolando quasi 3000 soggetti ed è nella fase di analisi dei dati che richiederà almeno altri 6 mesi di attività.

In ultimo uno studio inglese, SIGGAR 1 coordinato dal St. Marks Hospital di Londra, è indirizzato a valutare la performance della colonscopia virtuale nei soggetti sintomatici. Al completamento dei primi 2 studi sarà chiaro se la CV potrà trovare indicazione come test di prevenzione, ma anche a esito positivo, alcune problematiche di carattere economico dovranno essere risolte, come ad esempio i costi della tecnologia ed i lunghi tempi di lettura che vanno a pesare sull'efficacia del test. Per questo, alcune industrie di sistemi medicali, tra cui anche un'azienda tutta Italiana, Im3D ( http://www.i-medlab.com/), stanno investendo ingenti somme di denaro sullo sviluppo di piattaforme di diagnosi assistita dal computer (CAD) la cui validazione è oggetto di numerosi progetti di ricerca nazionali ed internazionali.