Archiviazione dei dati e referto: dove andiamo?

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Archiviazione dei dati e referto: dove andiamo?

Biagio Merlino

Categoria: Radiologia Generale
Argomento: Generale

Una riflessione sulla attuale evoluzione e sui principi che ragionevolmente dovrebbero ispirare le soluzioni sul tema
Il tema dell'archiviazione e della conservazione dei dati radiologici alla luce dell'evoluzione digitale della nostra professione si è affermato negli ultimi tre anni in seguito a riflessioni convergenti delle varie anime (informatica, gestionale, legale) della nostra Società e della comunità radiologica, trovando peraltro espressione nell'iniziativa di un Gruppo SIRM che si è impegnato e tuttora si impegna nella finalizzazione di un documento sul tema in sede CNIPA (Centro Nazionale per Informatica nella Pubblica Amministrazione), che tuttavia non è ancora stato ufficialmente approvato.

Nel frattempo le problematiche in gioco non sono cambiate , ma semmai si sono ulteriormente estremizzate. Da un lato, i dati prodotti nel lavoro radiologico crescono in misura esponenziale, dall'altro caratteristiche e necessità di archiviazione si incrociano sempre più con la necessità di mantenere una ragionevole “fruibilità” dei frutti dello stesso lavoro da parte di coloro che ne costituiscono i naturali “target” (pazienti e clinici), fruibilità messa a dura prova dalla crescita dei dati. Infine, i problemi legati alla documentazione della prestazione radiologica non hanno ancora visto soluzioni univocamente riconosciute e finalmente aderenti ad una realtà tecnologica in divenire costante e sensibile.

A prescindere dalla necessità di elaborare linee guida condivise all'interno ma soprattutto all'esterno del mondo radiologico (di indirizzo e normative), è importante identificare la direttrice di sviluppo dell'attuale evoluzione ed i principi che ragionevolmente dovrebbero ispirare le soluzioni sul tema.

In tema di archiviazione dei dati radiologici si possono definire almeno due distinti livelli: 1) l'archiviazione delle immagini come riferimento di tipo legale (archiviazione legale, appunto); 2) l'archiviazione dei dati (referto ed immagini, etc.) rappresentativi del lavoro del radiologo (archiviazione dell'atto medico radiologico).

Ciò è particolarmente rilevante in seguito all'evoluzione recente dell'imaging e delle tecnologie digitali, essendo evidente che nell'imaging tradizionale i due livelli citati coincidevano nell'unica copia originale su pellicola delle immagini e nella copia cartacea del referto ad essa associata, conservate presso le strutture ospedaliere o fornite al paziente a seconda dello status di quest'ultimo (ricoverato o ambulatoriale).

La situazione attuale vede come tendenza sempre più consolidata la realizzazione di una separazione tra acquisizione dei dati e documentazione delle immagini (con CR e DR anche nella stessa radiologia tradizionale), con la possibilità di intervenire con la professionalità raidologica nella seconda di queste fasi. L'impiego di algoritmi diversi in fase di ricostruzione delle immagini dai dati grezzi e la possibilità di ricostruzioni con metodologie multiple e piani liberamente definiti dall'operatore comportano di fatto un'assimilazione progressiva degli studi 3D in TC ed RM a quanto sul paziente si fa da sempre in ecografia.

Lo scenario descritto divarica i due livelli definiti nella premessa. Infatti in linea di principio l'archiviazione legale implicherebbe la conservazione dei dati in modo tale da consentirne il recupero senza perdita informativa ed in modo completo in un momento successivo, secondo necessità. Ma tali requisiti possono essere eccessivi rispetto alle esigenze proprie dell'archiviazione dell'atto medico-radiologico che fanno riferimento a quanto il radiologo ritenga di dover documentare tra tutti i reperti che la sua esperienza e professionalità gli consentono di riconoscere nelle immagini (sia primitivamente che secondariamente, vale a dire alla luce dei dati clinico-anamnestici e di laboratorio).

Per quanto riguarda il primo livello (legale) è ben noto che l'obbligo di archiviazione è secondo la normativa vigente un onere del radiologo. Tale situazione è tuttavia, data l'evoluzione tecnologica, difficilmente sostenibile nel futuro e nel mondo digitale. Il mantenimento dei dati è sempre più (in ambito amministrativo e tanto più sanitario) un compito che richiede competenze specifiche ed onerose misure e/o procedure. Se a questo si aggiunge che esso non costituisce specifico compito di tipo medico, tanto più in un contesto digitale, sarebbe desiderabile (e pertanto fortemente da perseguire) in una moderna organizzazione trasferirlo, demandarlo cioè a chi è tecnicamente in grado di assicurarlo: il trattamento dei dati è già largamente gestito in questo modo in altri contesti. Ciò non significa alienarsi la “responsabilità” tecnica e diagnostica, cui comunque siamo sempre ed in ogni caso chiamati, né la competenza dirigenziale di tale responsabilità; ma certamente evitare di preoccuparsi di conservare ciò che modernamente solo un'organizzazione dedicata e competenze specialistiche di tipo tecnologico, nonché coperture assicurative appropriate, possono conservare. Quanto a “cosa” conservare, la risposta potrebbe essere “tutto ciò che si può conservare”. I fattori limitanti sarebbero pertanto solo normativi o di opportunità o, non ultimi, di natura economica (i costi non sono trascurabili: basti pensare che negli Stati Uniti vi sono già oggi realtà “discutibili” quanto si vuole e dominate da logiche di cost-effectiveness che mirano ad archiviare lossy, vale a dire con perdita rispetto alle immagini originali). Una definizione dei requisiti minimi tecnologici per tipologia di esame sarebbe comunque una conseguenza inevitabile. In ogni caso l'archiviazione legale dovrebbe ragionevolmente comprendere “al minimo” quanto originariamente acquisito sulla macchina (secondo protocolli predefiniti), ma potrebbe eventualmente comprendere “tutto quanto venga prodotto durante il lavoro di elaborazione” (leggi ricostruzioni), “protocolli di visualizzazione” (i cosiddetti “hanging protocols”), oltre ad altri dati diretti od indiretti (tempo di lettura, di analisi, etc.). E' evidente che alcuni degli aspetti descritti implicano la possibilità di effettuare quello che prende il nome di “tracking” del lavoro, procedure oggi solo limitate dalla praticabilità tecnica, ma che in un contesto digitale sono in futuro sempre più realizzabili (si pensi alla possibilità di temporizzare oggi facilmente tutte le fasi del workflow radiologico). A questa sorta di “audit” il radiologo non ha nessuna ragione di sottrarsi (modernamente si direbbe “per ragioni di trasparenza”), ma ha il diritto di non essere responsabile della sua realizzazione (di non dovere cioè sobbarcarsi l'onere della sua realizzazione in termini di tempo ed economici).

Quanto al secondo livello (archiviazione dell'atto medico radiologico) dovrebbe “semplicemente” essere la sintesi di quanto professionalmente siamo capaci di produrre . Come tale, esso dovrebbe essere ampiamente e discrezionalmente legato a quanto il radiologo è in grado di fare “in scienza e coscienza”, al massimo delle possibilità individuali e di contesto. E soprattutto dovrebbe essere rappresentativo di quello che, sfruttando tutto il suo patrimonio di conoscenza ed esperienza, egli è in grado di “tirar fuori” lavorando sui dati primariamente prodotti in acquisizione. Tale attività, date le potenzialità di infinito trattamento che i dati radiologici oggi consentono, non può che essere discrezionale, non nel senso di soggettivo ma di dipendente da complessi meccanismi alla base del nostro lavoro, oggi più che ieri.

Tale multiforme contenuto richiede modernamente un contenitore il più possibile strutturato, per cui il ricorso a tecniche di strutturazione del referto è oggettivamente obbligato, secondo le logiche e le strutture (DICOM e IHE) che sono state oggetto di numerosi interventi anche in questo spazio web. Un referto strutturato, quindi, come contenitore degli aspetti formali e sostanziali del lavoro radiologico (descrizione dei reperti, conclusioni sulla base dei reperti, immagini su cui i reperti sono fondati, comunque ottenute o prodotte), con le caratteristiche di un “file” digitale a valore documentale da archiviare.

L'archivio dei referti strutturati potrà quindi rappresentare ciò di cui il radiologo dovrebbe legalmente essere responsabile, perché di rilevanza e di attinenza con il suo profilo medico.

In questo contesto “strutturare” il referto non avrebbe comunque alcuna relazione con una interpretazione nel senso di referto “mirato” al quesito clinico, essendo l'operato del radiologo sempre finalizzato ad una valutazione esaustiva dei reperti nelle immagini prodotte (interpretazione primaria e secondaria, non solo secondaria, come già detto).

Questo potrebbe essere lo scenario per il futuro. Tuttavia la situazione attuale è fortemente condizionata da limitazioni contingenti. Cosa fare nel frattempo?

Sul primo livello molto potrebbe essere fatto nel senso di una “alienazione dell'onere della prova”, come già detto. Sul secondo, stante la sostanziale carenza di strumenti di refertazione strutturata nel panorama attuale, si tratta di indirizzare la realizzazione di strumenti del genere nei PACS e nel frattempo tener conto che formulare un referto del genere senza supporti informatici adeguati finisce per aggravare significativamente il lavoro del radiologo e tenerne conto nel giustificare il nostro lavoro (ma il tema esula dai limiti di questo intervento).

Come considerazione finale, l'insieme degli adempimenti finalizzati ad una diversa fisiologica disciplina degli aspetti di archiviazione e conservazione, assieme ad una strutturazione del referto radiologico finalizzata all'interpretazione e non alla descrizione, dovrebbero, a mio parere, essere interpretati come una importante occasione per assestare più saldamente il timone della professione della diagnostica per immagini sulla rotta naturale medica , conferendo mnore enfasi ad aspetti “notarili” troppo focalizzati alla gestione tecnica e radioprotezionistica, di significato non direttamente medico e destinati a svuotarsi rapidamente attraverso lo sviluppo delle tecnologie.

Per eventuali informazioni
Biagio Merlino
Professore Associato di Radiologia
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
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L'articolo riporta contenuti e valutazioni personali dell'Autore e non rappresenta in alcun modo la posizione ufficiale della SIRM

(a cura di BM)
Pubblicato: 29/09/2008

Ultimo aggiornamento Venerdì 13 Febbraio 2009 18:02