Agosto 2003

CD-ROM e distribuzione delle immagini radiologiche
di Biagio Merlino, Chieti

Il binomio immagine – pellicola ha rappresentato per un secolo l’asse portante del lavoro radiologico ma è giunto ad una fase critica negli ultimi anni. Il fattore scatenante è certamente rappresentato dalla progressiva separazione dell’immagine dal supporto sensibile (pellicola), prodottosi dapprima con l’introduzione di metodiche primitivamente digitali (TC, RM) e successivamente con il progressivo imporsi della tecnologia digitale in tutto l’ambito radiologico, tradizionale incluso.

Oggi produzione e visualizzazione dell’immagine sono processi indipendenti e la realizzazione della copia fisica dell’immagine (detta “hardcopy”) molto spesso non è necessaria per il lavoro del medico radiologo e persino per chi deve consultare l’immagine (medico o paziente).
Ciononostante è prevedibile che di una sia pur minima quota di copie su supporto fisico si avrà pur sempre bisogno. In tal senso la pellicola risulta inadeguata a svolgere la sua funzione tradizionale, sia perché non digitale (e pertanto non pienamente rappresentativa dell’immagine), sia perché costosa e soprattutto soggetta a degradazione: una alternativa digitale è pertanto necessaria.

A fronte di ciò, il numero delle immagini prodotte per ciascun esame radiologico è in continua crescita: soprattutto RM e TC, quest’ultima con lo sviluppo della tecnica multistrato e relative evoluzioni in corso, hanno raddoppiato o addirittura triplicato il numero delle immagini native. Le tecniche di ricostruzione volumetrica sono anch’esse responsabili di un ulteriore incremento delle immagini prodotte. Tutto questo ha fatto sì che già da tempo il medico radiologo documentasse a mezzo stampa solo una parte delle immagini impiegate a fini diagnostici, con le immediate ricadute sul piano pratico e medico-legale, al fine di contenere i costi altrimenti proibitivi. La soluzione va comunque cercata in un supporto che consenta la documentazione di tutte le immagini e a costi competitivi.

La distribuzione delle immagini su CD-ROM (e ragionevolmente presto su DVD) rappresenta attualmente la soluzione più logica e praticabile ai problemi elencati nella nostra premessa, per gli oggettivi vantaggi che tale supporto presenta. Un singolo CD-ROM è in grado di memorizzare 650 Mb, che (per essere più chiari) equivalgono a circa 1200-1300 immagini TC, costa poco (meno di 1 €), soprattutto è leggibile da qualunque personal computer ed è pressoché inalterabile (se di buona qualità e ben conservato).

I requisiti di minima per un CD-ROM con immagini medicali sono la registrazione di esse in formato DICOM con presenza di un file indice DICOMDIR, formato comunemente riconosciuto dai software DICOM; la presenza di un programma di visualizzazione (Viewer DICOM) direttamente sul CD-ROM; formato del CD-ROM secondo lo standard ISO 9660; chiusura alla scrittura al termine della copia (passaggio da CD-R a CD-ROM). I requisiti sono peraltro largamente riportati in dettaglio quale parte integrante dello standard DICOM.

In realtà tale possibilità era nota da tempo e resa disponibile da software DICOM commerciali e non su tradizionali masterizzatori (quelli dei nostri PC, per intenderci).
Ma perché diventasse una tecnica disponibile nella routine di un servizio di Radiologia erano necessari alcuni passaggi tecnologici e pratici che si sono realizzati solo di recente, e specificamente: la realizzazione di “robot” dedicati, in grado di meccanizzare il processo di inserimento del CD-R nel masterizzatore e l’estrazione al termine della copia; la disponibilità in automatico della stampa su CD-ROM dei dati relativi all’esame; la realizzazione di software dedicati alla masterizzazione in serie; l’interfacciamento di tali sistemi integrati con la strumentazione che produce (TC, RM, etc.) o gestisce (PACS) l’immagine digitale, il che equivale a dire la digitalizzazione dei processi in Radiologia. Tutto al fine di rendere il più possibile “trasparente” all’utente (medico radiologo, TSRM) l’intero processo, allo stesso modo di ciò che avviene nella stampa della pellicola radiografica con la stampante tradizionale.

Tutto ciò si è realizzato e la disponibilità sempre crescente di soluzioni commerciali di “masterizzazione”, da inserire come nuovi tipi di “stampante” nel contesto di sistemi PACS, conferma che “il dado è tratto” e la soluzione va imponendosi almeno per gli esami con elevato numero di immagini (TC, RM), o mal documentabili tradizionalmente (angiografia, cardio-angiografia).
I vantaggi sono immediatamente percepibili: distribuzione di tutte le immagini a qualità piena; costo minimo; conservazione ottimale; fruibilità pressoché ubiquitaria (dove c’è un PC è possibile leggere un CD-ROM). Tuttavia i problemi non mancano, e per necessità di concisione proveremo a menzionarne solo quattro, due più tecnici ed due di portata generale.

Lo hardware di tali sistemi è già molto valido, ma i software di visualizzazione in dotazione sui CD-ROM non sono sempre soddisfacenti: i principali punti dolenti riguardano la relativa lentezza di gestione delle immagini, l’interfaccia utente non ottimale, l’assenza in alcuni casi di alcune importanti funzioni (ad esempio la presenza di window preset, necessaria per le immagini TC, non è sempre assicurata) o di tools di minima (per le misurazioni di diametri o densità). La lentezza nel recupero dei dati da CD-ROM è in genere compensata dalla dotazione sul supporto delle immagini DICOM e delle stesse in formati più leggeri (JPEG), a qualità ridotta, adatti ad una visione rapida di insieme dell’esame, ma tale opzione non è sempre implementata. Anche la funzione di selezione prevista dallo standard DICOM (Key Object Selection Document), che consente di selezionare le immagini essenziali per la diagnosi, non è sempre implementata.

Le immagini di DSA possono essere visualizzate sottratte come secondary capture, ma la visione delle sequenze con relativa sottrazione non è consentita sul CD-ROM (in verità neanche in genere sulle stazioni di visuazzazione PACS non dedicate all’angiografia). Tale limitazione non condiziona la visione delle sequenze in modalità “cine” senza sottrazione (la norma per la cardio-angiografia).

La necessità di un PC per la visualizzazione del CD-ROM è una oggettiva limitazione (si consideri quanto sia comunque più direttamente fruibile la pellicola, anche senza diafanoscopio).

La distribuzione delle immagini su CD-ROM rappresenta una “rivoluzione copernicana” nella visualizzazione per medici e pazienti, come il PACS rispetto alla pellicola nella refertazione per il medico radiologo. Accanto alla soddisfazione per la novità una buona dose di disorientamento è la norma da parte degli utenti finali della distribuzione, se non addirittura una vigorosa reazione di rifiuto. Per tutti coloro cui tale supporto è destinato è necessario prevedere un minimo di formazione e soprattutto un sostanziale cambiamento di mentalità, attraverso la pratica quotidiana e l’abitudine al nuovo mezzo.
La soluzione dei problemi citati insieme con l’inevitabile evoluzione tecnologica delle strumentazioni è comunque destinata a consolidare nell’immediato futuro il ruolo del CD-ROM ed in genere dei supporti digitali per la distribuzione delle immagini radiologiche.

Biagio Merlino