Settembre 2003

Colonscopia Virtuale

Andrea Laghi (Roma), Emanuele Neri (Pisa)

Il termine “colonscopia virtuale” è stato introdotto da Vining e coll. nel 1994 per definire una nuova tecnica di studio del colon, basata su dati di tomografia computerizzata (TC) spirale, che offre prospettive tridimensionali della sua superficie simili a quelle dell’endoscopia tradizionale; a differenza di quest’ultima la colonscopia virtuale non è invasiva, cioè non necessita alcuna sonda endoscopica.

L’esame viene effettuato previa preparazione intestinale, simile a quella necessaria per la colonscopia tradizionale e, successiva distensione gassosa del colon; il paziente è poi sottoposto ad un esame TC spirale condotto con tecnica dedicata. I dati vengono successivamente elaborati su stazioni di lavoro dedicate per ottenere prospettive tridimensionali della superficie colica e simulare la visione endoscopica. Questa fase rappresenta in realtà quella di maggior durata e, costituisce la più consistente dell’esame poiché implica l’analisi sia dei dati nativi (immagini assiali), sia delle ricostruzioni tridimensionali, al fine di identificare formazioni endoluminali coliche. E’ importante rilevare che l’analisi delle immagini native consente anche uno studio dettagliato delle pareti del colon e delle strutture extra-coliche ed è questo l’elemento caratterizzante della colonscopia virtuale rispetto alle altre metodiche di studio che possiamo definire “convenzionali”. Da qui deriva la preferenza tra la maggior parte degli addetti ai lavori per il termine “colografia con TC (CTC)”.

Tale termine è a nostro avviso il più appropriato a rigor scientifico, ma la simulazione endoscopica al computer che caratterizza l’esame è quella che maggiormente risalta all’attenzione dei colleghi clinici e degli stessi pazienti; per tale ragione con il termine colonscopia virtuale è più facile esprimere a tali interlocutori l’affinità con la colonscopia tradizionale e il significato dell’esame: colonscopia, in quanto studia il colon con la prospettiva endoscopica, virtuale perché non è invasiva.

La tecnica di studio prevede:

1) la pulizia intestinale;
2) la preparazione del paziente all’esecuzione dell’esame;
3) l’acquisizione dei dati;
4) l’analisi delle immagini.

Per ottenere una ottimale qualità delle immagini, l’intestino del paziente deve essere libero da residui solidi e/o liquidi, che potrebbero simulare o, al contrario, nascondere una lesione vegetante del colon (polipo, neoplasia); a tale scopo si utilizza una iperidratazione orale con soluzione iso-osmotica (polietilenglicole; SELG).

Al momento dell’esame i passaggi fondamentali sono: 1- la somministrazione endovenosa di un farmaco spasmolitico; 2- la insufflazione di aria nel colon attraverso una sonda rettale; 3- l’eventuale utilizzo di mdc per via endovenosa.

Il vantaggio derivante dalla somministrazione di un agente spasmolitico (ad esempio, N-butil-scopolamina, Buscopan®) è ancora elemento di discussione.
A nostro avviso è preferibile utilizzare farmaci spasmolitici poiché consentono una più ampia distensione colica e riducono il dolore derivante dalla insufflazione. La tecnica è semplice: con il paziente in decubito laterale viene introdotta una sonda per clisma e successivamente, rispettando la tolleranza del paziente, viene insufflato il colon.

Per quanto riguarda la somministrazione endovenosa di mdc esistono pareri discordanti; alcuni autori sostengono che sia utile per evidenziare lesioni vegetanti e soprattutto per differenziarle da residui fecali o fluidi. Sebbene tale argomentazione sia ragionevole, l’uso di mdc in modo routinario non è accettabile se la metodica viene proposta come mezzo di screening.
I protocolli di acquisizione dei dati per la colonscopia virtuale sono in continua evoluzione parallelamente al progresso delle apparecchiature di TC spirale. Si è passati infatti, per uno studio addominale completo, da una collimazione di 5 mm negli apparecchi a singolo strato, a collimazioni sub-millimetriche con gli apparecchi multistrato. L’incremento della risoluzione longitudinale delle apparecchiature è però inficiato dalla necessità di incrementare la dose di radiazioni; il compromesso ideale tra dose e collimazione è in fase di risoluzione grazie a nuovi protocolli di studio a dose bassa o ultra-bassa.

L’analisi delle immagini viene effettuata su stazioni di lavoro dedicate e predisposte all’elaborazione ed alle ricostruzioni 3D. La diagnosi scaturisce dall’analisi combinata delle immagini bi- e tri-dimensionali, con queste ultime utilizzate al solo scopo di risolvere dei problemi interpretativi scaturiti dalle immagini 2D.
Per quanto concerne l’accuratezza diagnostica della colonscopia virtuale, numerosi sono gli studi che ne hanno dimostrato una notevole efficacia nell’identificare sia le neoplasie, sia i polipi (vedi Tabella I). Se si considerano solo i polipi cosiddetti clinicamente significativi (con diametro massimo superiore a 6 mm), la sensibilità media della metodica è di circa l’84%, potendo variare tra il 50% ed il 100%.

Possiamo affermare che attualmente le più importanti indicazioni allo studio con colonscopia virtuale sono rappresentate da una colonscopia incompleta, conseguente alle difficoltà di esplorare tutto il colon per la presenza di varianti anatomiche (ad es dolicocolon, anomala mobilità di un meso, ecc), dall’intolleranza del paziente alla procedura e infine, dalla ostruzione del lume provocata da un tumore stenosante o da una patologia infiammatoria cronica.
Tuttavia, l’indicazione potenziale più interessante è rappresentata dallo screening del carcinoma del colon. Attualmente non si hanno dati di accuratezza diagnostica per polipi clinicamente significativi (>6mm) in pazienti asintomatici (popolazione di screening), né dati sui costi-benefici rispetto ai test diagnostici già utilizzati, come la ricerca del sangue occulto nelle feci e la sigmoidoscopia flessibile. Sono comunque in corso studi multicentrici negli Stati Uniti ed in Europa dai quali si attendono le risposte a tali quesiti.

Riferimenti bibliografici

1. Neri E, Giusti P, Vagli P et al. La metodologia: colografia TC e RM. Corso Monotematico Radiologia Gastrointestinale. Rimini, Congresso Nazionale SIRM 2002
   
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3. Spinzi G, Belloni G, Martegani A, et al. Computer tomographic colonography and conventional colonoscopy for colon diseases: a prospective, blinded study. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 394-400
   
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5. Neri E, Giusti P, Battolla L, et al. Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology. 2002 Jun;223(3):615-9.