Agosto 2004

Calcolo dei volumi di attività: attualità e prospettive

Vittorio Miele, Roma

La valutazione dei volumi prestazionali, nell’ambito della gestione manageriale di una Unità Operativa (UO), può essere effettuata con varie finalità: per la semplice analisi quantitativa della produttività, per la contrattazione dell’allocazione di risorse in rapporto ad obiettivi prefissati, per la ridefinizione periodica dell’organico, per la determinazione di meccanismi di incentivazione del personale e della dirigenza e quindi per l’assegnazione di quote delle componenti variabili dello stipendio.
Pertanto di tratta di una valutazione indispensabile e per certi aspetti propedeutica ad una serie di utilizzi da parte sia della direzione di UO che della dirigenza Aziendale; d’altro canto anche le Società Scientifiche, le Associazioni Sindacali e le Associazioni di Utenti devono essere necessariamente cointeressate alla corretta definizione dei volumi prestazionali e quindi alla programmazione dell’efficienza delle strutture sanitarie, nel rispetto dell’efficacia delle prestazioni garantita dalla qualità professionale, organizzativa e relazionale.

La difficoltà che si incontra nel definire un sistema di calcolo dei volumi prestazionali è soprattutto legata alla estrema disomogeneità, per distribuzione geografica e per “mission” istituzionale, delle strutture sanitarie. E’ necessario quindi uno sforzo di omogeneizzazione delle strutture e dei processi, ove possibile, in modo da definire correttamente uno “standard” o quanto meno i parametri di riferimento per il calcolo.

La necessità di definire dei parametri omogenei e confrontabili ha portato ad es. negli Stati Uniti ad una modalità di tariffazione delle prestazioni radiologiche basato su un sistema di pesi, chiamati “Relative Value Unit” (RVU); questo sistema, finalizzato al rimborso delle prestazioni, considera diverse componenti, tecnica, professionale ed ambientale, con numerose complesse articolazioni. Le RVU, che peraltro vengono revisionate con cadenza annuale, di fatto forniscono un parametro standardizzato ed omogeneo anche per la valutazione del volume di attività dei professionisti.

Nel nostro sistema sanitario i Radiologi sono più avanti rispetto ad altri Specialisti rispetto alle modalità di calcolo dei volumi prestazionali, anche perché sono da più tempo abituati a confrontarsi con le statistiche di produttività, individuali e di reparto. Questo è dovuto in parte al fatto che le prestazioni radiologiche, a differenza di quelle di altre specialità, si prestano bene ad essere misurate quantitativamente; in parte, storicamente, al fatto che nelle esperienze prima del convenzionamento, ora dell’accreditamento delle strutture private e pubbliche, il rimborso da parte del SSN è stato sempre basato sul numero delle prestazioni effettuate.

La SIRM e l’SNR hanno pertanto avviato da anni un percorso condiviso per definire gli standard dei volumi prestazionali in Radiologia, con un primo lavoro del 1997, rivisto e aggiornato poi nel 2004.
Senza entrare in un’analisi di dettaglio dei due lavori, ci si limita ad osservare che hanno alcuni presupposti in comune, quali l’aggregazione delle prestazioni per macroclassi, la valutazione per pazienti, oltre che per prestazioni; queste “semplificazioni” hanno lo scopo di rendere più omogenei, e quindi più confrontabili, i dati prodotti nelle diverse realtà sanitarie, pubbliche e private, in cui si articola il nostro sistema.
Entrambi i lavori consentono in ultimi analisi di ricondurre le prestazioni effettuate (o i Pazienti esaminati) ad un punteggio “ponderato”, che esprima quindi il diverso impegno necessario al Radiologo per produrre la prestazione. Per ogni UO di Radiologia il rapporto tra la somma dei punti prodotti e le ore effettivamente prestate dai Radiologi dell’UO, esprime un indice di produttività orario (punti/ora). Questo indice è la base per la valutazione del volume di attività dei Radiologi di quella UO e per il confronto tra UO diverse.

E’ chiaro che questi indici di produttività valutano la produzione oraria di prestazioni radiologiche, che è l’unica attività del Radiologo ben misurabile quantitativamente.
Non viene invece misurato l’impegno di altro tipo, quale quello clinico, dirigenziale, formativo, di ricerca. E’ evidente, come peraltro noto dalla letteratura e dalle esperienze anche di altri paesi, che per ottenere una parametrazione più accurata è necessaria una attenta e precisa analisi complessiva delle attività (ABC: Activity-Based Cost Analysis).

Sfugge quindi ad un tipo di rilevazione più propriamente tayloristica ogni impegno del Radiologo che non sia direttamente legato alla mera produzione di referti su immagini: l’attività gestionale dell’UO, in rapporto ai livelli di responsabilità dirigenziali anche delegate; le attività di confronto ed approfondimento clinico diagnostico (consulti o riunioni di carattere clinico); l’attività didattica e formativa effettuata all’interno della propria struttura verso altre figure professionali; le riunioni con il personale dell’UO o di altri reparti, con gli altri specialisti o con i collaboratori tecnici ed infermieri; le attività di ricerca, che possono e debbono essere altrettanto considerate e misurate nel computo di una idonea quantificazione dell’attività del medico radiologo sia clinica che dirigenziale.

Per la difficoltà di quantificare questo tipo di impegno dei Radiologi italiani, se non su base statistica, nel lavoro SIRM-SNR-SAGO-IMS del 2004 si è scelto, in rapporto ai riscontri ottenuti nei centri presi a campione, di sottrarre il 10% al monte ore disponibile (debito orario) dei Radiologi dell’UO, in modo da compensare il tempo richiesto per queste attività piuttosto che per la produzione di prestazioni.
Ovviamente si tratta di un tempo medio, che in alcune realtà potrebbe essere significativamente maggiore, a seconda dell’intensità dell’attività dirigenziale richiesta per i responsabili di struttura o i titolari di incarichi di diversa complessità, in base inoltre al tipo di impegno clinico, alla complessità del “case mix” istituzionale, alla tipologia dell’Ente di appartenenza.

Peraltro va rilevato che l’impegno del Medico sia per compiti gestionali che clinico-organizzativi è progressivamente crescente, data la sempre maggiore complessità delle attività sanitarie e non riguarda più solo le figure apicali ma si estende “a cascata” a tutto il personale medico dell’UO.
Infine, attualmente assumono particolare rilevanza le tematiche di qualità dei servizi, sia in termini professionali, che organizzativi e relazionali: questo porta ad un crescente investimento, in termini di tempo e risorse, da parte degli operatori sanitari. Accanto a queste tematiche, si aggiungono quelle, comunque correlate, di protezione del paziente e dei lavoratori, di consenso informato, di rispetto della privacy. E’ chiaro che tutte queste attività, che devono essere considerate indispensabili per erogare un servizio sanitario al tempo stesso efficace, efficiente e rispettoso dell’individuo, possono essere estremamente dispendiose in termini di tempo, tempo che inevitabilmente viene sottratto alla “semplice” produzione di prestazioni, nel nostro caso di immagini e referti.

Pertanto in prospettiva futura, continuando a parlare modernamente di “carichi di lavoro”, sarà necessario valutare i volumi di attività in termini di punteggi “ponderati” non solo in base all’impegno dei professionisti, ma anche all’esito, professionale e relazionale, delle prestazioni.

Bibliografia

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