La tipologia e la complessità degli esami di diagnostica per immagini sono notevolmente aumentate nel corso degli ultimi anni, di pari passo con l’evoluzione tecnica delle moderne metodiche di imaging (ecografia, TC, RM). Per ogni esame si può arrivare a produrre un numero elevatissimo di immagini (TC multidetettore), che possono raddoppiare o triplicare semplicemente modificandone i parametri di visualizzazione (ampiezza e livello della finestra). A questo si aggiunge la necessità di frequenti confronti con esami precedenti altrettanto complessi, come ad esempio avviene nei controlli oncologici. Un numero così cospicuo di immagini reca inevitabilmente una grande quantità di informazioni, che devono essere trasmesse in modo adeguato all’utente, cioè al paziente e/o al suo medico curante.

La popolazione generale, sia per il miglioramento delle condizioni socio-economiche che per lo sviluppo dei mezzi di informazione e di divulgazione, ha maturato differenti aspettative nei confronti delle prestazioni sanitarie rispetto al passato e chiede con maggior consapevolezza risposte pronte ed adeguate alle sue esigenze, accettando sempre meno gli eventi avversi. Perciò, anche il paziente entra a pieno titolo nel processo comunicativo, che vuole tempestivo, chiaro e completo. Il medico curante e lo specialista -che spesso esercitano una mediazione interpretativa per il paziente- a loro volta richiedono un referto composto da termini tecnici corretti, comprensibili, standardizzati e univoci, con la formulazione di ipotesi diagnostiche plausibili e di suggerimenti per eventuali altri accertamenti.

Il collegamento tra l’immagine e il suo referto è rappresentato dal quesito clinico. Esso deve essere formulato in modo corretto per guidare gli accertamenti diagnostici nella giusta direzione, senza ridurne le potenzialità o - peggio - deviarne le finalità. Cioè, il quesito clinico deve aiutare, non condizionare il referto, che è un atto medico a tutti gli effetti. In questo senso esso serve anche per scegliere la tecnica di esecuzione più idonea per soddisfarlo. Ma se il quesito clinico è precario o assente? Ecco che il radiologo è tenuto a consultare il medico richiedente per chiarire le finalità dell’esame o, se questo non è possibile, deve valutare in prima persona l’adeguatezza dell’esame sulla base del quadro clinico, perché non va dimenticato che il decreto legislativo 230/95 demanda al radiologo il compito di scegliere non solo la tecnica di esecuzione migliore ma anche il tipo di esame più idoneo per ogni singolo caso: lo rende cioè clinico a tutti gli effetti!

Il radiologo, quindi, nel redigere il referto deve saper tradurre le immagini in parole. Un glossario di termini diagnostici standardizzati -nell’ambito della sola Radiologia Toracica- lo ha prodotto la Fleischner Society, mediante il conio di 170 termini dopo 12 anni di lavoro: al di là della loro appropriatezza, esso interpreta la necessità di un linguaggio comprensibile e condiviso tra radiologi e interlocutori. Per migliorare inoltre la comprensione del referto, esso potrà essere formulato in due parti : una descrittiva - correlata al quadro anatomo-patologico - e una interpretativa - con elencazione delle ipotesi diagnostiche - eventualmente seguite da una terza che suggerisca il successivo percorso. Le frasi memorizzate migliorano e sveltiscono il lavoro del radiologo, ma non devono impigrirlo o limitarne le osservazioni personali (i reperti accessori). Spesso l’esame è integrativo di altri e/o inserito nell’evoluzione clinica di una patologia acuta o cronica : è buona norma quindi far sempre riferimento alla documentazione preesistente, riassumendola, allegandola o specificandone la diversa provenienza, per il rispetto della storia clinica del paziente e del lavoro “di gruppo” clinico-radiologico e intra-radiologico.

Qual è il gradimento del clinico? Un questionario sottoposto ai medici di famiglia ha dimostrato che almeno la metà di essi ha difficoltà a capire i referti di esami complessi (TC e RM) e che la maggioranza richiede un referto dettagliato, che comprenda il confronto con esami precedenti (non basta l’espressione “quadro radiologico invariato”, del tutto inaccettabile anche dal punto di vista medico-legale) e il riferimento a dati esatti e quantificabili (numero, grandezza e distribuzione delle lesioni patologiche), e che addirittura descriva la normalità del quadro radiologico a testimonianza di una completa ed accurata valutazione degli elementi diagnostici più qualificanti dell’esame. Infine l’eventuale patologia riscontrata - tanto più se focale e passibile di evoluzione - dovrebbe essere adeguatamente enfatizzata, perché non ne sfugga l’importanza al medico prescrittore.

“Parlare oscuramente lo sa fare ognuno, chiaro pochissimi”: in altre parole, quello del linguaggio è l’esercizio più difficile perché con esso il radiologo comunica e informa con una terminologia che deve essere tanto tecnica - essendo uno specialista - quanto chiara e sintetica. Trasmette maggior sicurezza al clinico il radiologo che ha dimostrato di capire il quesito clinico con un referto comprensibile e strutturato in modo logico e induttivo rispetto a chi si perde a descrivere tanti particolari senza apparenti correlazioni o chiavi di interpretazione. Se il numero degli specialisti coinvolti aumenta perché il lavoro tende a diventare sempre più settoriale, più che mai il radiologo deve domandarsi se quel referto o quella descrizione verranno compresi dal suo interlocutore, perché altrimenti farebbe pura esercitazione accademica senza alcuna utilità pratica. In questo senso, il linguaggio sarà tanto più intelleggibile quanto più oggettivo : dunque, meno aggettivi ed avverbi e più dati quantificabili, quando possibile.

Il radiologo ha l’obbligo giuridico di formulare il referto, assumendosene la responsabilità: perciò - al di là della sua correttezza - sono punibili anche la sua omissione (art. 361 del Codice di Procedura Penale) o il suo ritardo (art. 334). Va inoltre ricordato che l’errore di refertazione - quando ritenuto grave nella mancata connessione tra descrizione e diagnosi - può configurare anche il reato di falso ideologico in atto pubblico, per il quale non basta la sanzione pecuniaria ma è prevista la pena detentiva.

In conclusione, un bravo radiologo deve essere anche un buon conoscitore della lingua: infatti, mediante il referto egli comunica il risultato dell’esame diagnostico. Un buon referto si compone di una parte descrittiva, di una parte interpretativa e di una propositiva (se necessaria); deve essere analitico quanto basta in relazione al quesito clinico; deve avvalersi di un linguaggio chiaro, preciso, esauriente e condiviso. Un referto scadente o incomprensibile sottrae il radiologo alla comunicazione con gli altri specialisti e lo limita allo sterile ruolo di produttore di immagini, cioè di puro morfologo.

Bibliografia

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