Chiunque abbia avuto modo di frequentare uno dei tanti convegni fioriti, negli ultimi due anni soprattutto, sul digitale e sul PACS (chi scrive è tra questi) avrà avuto modo di constatare la bizzarra eterogeneità degli atteggiamenti nei confronti del fenomeno da parte del mondo radiologico. Si spazia dalla fiducia ed entusiasmo di alcuni nelle “sorti progressive” (“digitale è bello”), al disorientamento (“io non capisco nulla di informatica”), alla nostalgia motivata (“però l’immagine analogica è migliore”), all’indifferenza (“questo o quello è lo stesso”), al timore (“ora non abbiamo più il controllo dell’immagine, il nostro lavoro e ruolo sono a rischio”).

L’insieme delle reazioni scherzosamente disegnate con espressioni significative non deve innanzitutto stupire, rientra nella normalità quando in gioco vi sono fenomeni di portata strutturale e di cambiamento epocale: perché senza dubbio di questo si tratta nel caso di PACS e digitale.

E tuttavia si tratta di reazioni che pur contenendo un nocciolo di giustificazione e verità, sono tutte sostanzialmente errate. Sottintendono infatti un giudizio implicito, un parere di appropriatezza, una accettazione (“questo va bene o non va bene”) che non si applicano a questo come ad altri casi altrettanto rivoluzionari.

Il punto in tema di processi verso la radiologia digitale e l’implementazione di PACS è infatti dominato da una sola magica parola: “irreversibile”; coniugata ad un'altra altrettanto definitiva: “inevitabile”. L’informatizzazione globale della nostra società e del nostro sistema produttivo, fenomeno dirompente negli ultimi 20 anni, ha talmente sconvolto capillarmente ogni aspetto della vita di tutti, con un trend esponenziale soprattutto negli ultimi cinque anni, che non dovrebbe sorprenderci il suo impatto sulla più tecnologica delle branche della moderna Medicina quale è la Radiologia. La portata dei cambiamenti è tale che non è pensabile invertire la rotta né tantomeno “tenersi fuori”: semplicemente siamo nel vortice (“in gurgite vasto”), dobbiamo assecondare e non si può discutere tale processo: esso è semplicemente “dato”.

Ovviamente vi fossero degli aspetti francamente negativi essi potrebbero minare a fondo tale moderna evoluzione. Tuttavia è ormai chiaro che in termini di qualità l’immagine digitale è estremamente competitiva rispetto all’analogico. Se si accetta il giusto principio di non volere “riprodurre l’analogico con il digitale” e comunque a fronte di una sempre maggiore qualità del digitale (in termini di risoluzione spaziale e contrasto), la superiorità dell’analogico per risoluzione spaziale (tuttora esistente) è pareggiata dalla estrema maneggevolezza dell’immagine digitale, con un bilancio complessivo almeno di pareggio.

Su un altro versante, la tendenza complessiva dell’imaging è ormai verso un aumento considerevole delle immagini prodotte per esame. Questo avviene proprio in virtù del digitale (l’immagine non è prodotta “direttamente”, ma a partire dai dati acquisiti una volta e con la possibilità di variare i parametri nella ricostruzione, con conseguenti molteplici possibilità) e ormai per tutte le modalità in modo più o meno sostanziale. E se il digitale ci sommerge di immagini, solo il digitale (PACS) può sostenerci nel lavoro di valutazione dell’immagine: il modello basato sulla pellicola non è semplicemente più praticabile.

Ma PACS e digitale sono “irreversibili e necessari” soprattutto perché sono “convenienti”. Il termine può risultare sgradevole, ma nei fatti il bilancio costo-beneficio (e non solo in termini economici, per carità) è una delle forze determinanti il successo di qualunque processo, se non “la” forza determinante. Per lungo tempo si è disquisito dei potenziali risparmi economici dei sistemi PACS rispetto alle soluzioni tradizionali, per giustificarne ed indurne l’impiego. E’ oggi chiaro che sul versante interno radiologico il discorso dei costi non è così a favore del PACS (il PACS non è una macchina produttiva, è una infrastruttura e questo è difficile da spiegare ad un Direttore Generale). Ma è in una dimensione globale (l’informatizzazione è globale) che la “convenienza” di PACS e digitale si concretizza: archiviazione e distribuzione dell’immagine (intra-extra ospedaliera, sul territorio), integrazione con altri dati amministrativi e sanitari e su varia scala, sono tutti aspetti i cui costi sono radicalmente abbattuti da soluzioni digitali. In una fase di estrema attenzione alla razionalizzazione dei costi in Sanità la “convenienza” del digitale è destinata a pilotare il futuro; ancora una volta si tratta di accettare e non scegliere.

E le ripercussioni sul ruolo e lavoro del Radiologo? Sono giustificate le ansie che riportavo all’inizio di questo mio intervento? La risposta è ovviamente complessa.

Il contesto esterno vede un grande sviluppo delle branche cliniche in senso specialistico e sottospecialistico con contemporaneo miglioramento delle possibilità di cura; la crescita dell’informazione, della domanda di prestazione (in termini quantitativi e qualitativi) e delle aspettative da parte dei pazienti; l’aumento delle richieste di produttività da parte di chi amministra.

Non mi dilungherò nei vantaggi di PACS e digitale, che sono tecnicamente in grado di consentire una produttività maggiore tagliando via fasi e processi non essenziali (da sviluppare ad appendere una pellicola, trasferirla in Reparto, tempi di dettatura referto, etc.). Sono considerazioni che spesso trascurano la componente “umana”, parte sempre sostanziale; mentre invece una corretta valutazione di quanto un PACS può dare in più “nella realtà” non dovrebbe prescindere da un analisi di tutti gli aspetti.

Un concetto mi preme tuttavia sottolineare. Così come la tecnologia digitale “astrae” il dato dal suo supporto fisico, dandole vita propria ed indipendente (vale per l’immagine rispetto alla pellicola, per il suono rispetto allo strumento, etc.), l’archiviazione e la distribuzione digitale dell’immagine radiologica indeboliscono (rompono?) rispetto al passato il legame tra possesso, controllo di essa ed atto medico radiologico. La disponibilità dell’immagine immediatamente dopo la sua esecuzione (in alcune realtà fuorviate, a mio parere, come gli USA addirittura a prescindere dalla valutazione del radiologo!) è potenzialmente pericolosa in tal senso.

Lo stesso processo di agevole distribuzione svincola l’immagine dalla sua appartenenza ad un luogo centralizzato (la Radiologia), ne decentra l’impatto, la mette in comune, per così dire. In tale contesto cadono “inevitabilmente” tutte le passate rendite di posizione del Radiologo che spesso sulla base del possesso fisico e del ruolo di creatore dell’immagine capitalizzava la sua indispensabilità.

A mio parere tale situazione non mette in discussione la sostanziale giustificazione dell’esistenza dello specialista di imaging, che ha un suo specifico e tanto più oggi con la maggiore complessità tecnologica ed interpretativa delle metodiche ed il contesto multimodale della diagnostica. Ma non consente di adagiarsi su una comoda “protezione” di contesto e richiede che:

• tale competenza sia continuamente nutrita, possibilmente aderendo ai modelli di sviluppo effettivi dell’attività clinica (specializzazione)
• si sviluppino modelli operativi basati su PACS e digitalizzazione che ottimizzino i processi di gestione del paziente (il modello del servizio centrale di radiologia è evidentemente superato): referto ed immagine devono viaggiare assieme ma in tempi previsti e pianificati
• il radiologo coltivi nella formazione e nel lavoro il suo ruolo “medico”, ogni altro essendo surrogabile oggi da altre figure professionali e sempre più dalla tecnologia stessa.

Tutto ciò richiede un ampio, profondo rimodellamento della figura del radiologo, processo tuttavia già in atto da tempo e da prima dell’evoluzione digitale. Ma è un processo con cui bisognerà fare i conti, meglio presto che tardi.