Ricostruzioni multiplanari bidimensionali e volumetriche, ricostruzioni planari curve, massima intensità di proiezione, minima intensità di proiezione, surface rendering, volume rendering, endoscopia virtuale ... ecco il guazzabuglio delle elaborazione delle immagini digitali, un cocktail di tecniche la cui applicazione clinica è stata sempre argomento discusso.

Nei primi anni novanta, quando la TC spirale a strato singolo e la RM ad alto campo hanno iniziato a produrre volumi di dati, si è nutrita la speranza di poter analizzare in tutti i piani dello spazio e tridimensionalmente le informazioni acquisite. Se da un lato il passaggio dal pensiero 2D a quello 3D poteva sembrare naturale, esso entrava però in conflitto con il concetto (allora indiscutibile) che solo il dato assiale (nativo) poteva garantire la massima affidabilità della diagnosi.

L'evoluzione tecnologica successiva è stata però molto rapida ed in pochi anni le apparecchiature TC multistrato hanno ridotto progressivamente la differenza di risoluzione tra piano assiale e longitudinale sino al raggiungimento del voxel isotropico. A fronte di questa evoluzione tecnologica e del drastico incremento della quantità delle informazioni, ci si continua chiedere però se le elaborazioni multiplanari e tridimensionali abbiano reale utilità nella pratica clinica.

La risposta la si trova nel lavoro di routine: vediamo alcuni esempi.

Indagini vascolari
Gli studi vascolari TC e RM traggono grande beneficio da un post-processing 3D. La prima applicazione proposta in letteratura è stata l'elaborazione di dati angio-RM con tecnica MIP (Maximum Intensity Projection); tale algoritmo consente di ottenere una mappa vascolare panoramica simil-angiografica che fa capire il decorso di un vaso altrimenti non comprensibile sulle sole immagini native. Con questa tecnica si possono valutare l'aorta addominale (tipico lo studio degli aneurismi), i suoi rami, il sistema portale e il distretto venoso sia in TC che in RM; il suo utilizzo combinato con le elaborazioni multiplanari consente di valutare lunghezza, calibro ed angolazioni del vaso con efficacia anche in relazione alla pianificazione del trattamento chirurgico.

Colonscopia virtuale
La colonscopia virtuale (o colongrafia TC) fornisce una visione endoluminale simil-endoscopica del grosso intestino. L'integrazione tra immagini assiali ed elaborazione tridimensionale di superficie consente di individuare lesioni polipoidi parietali di natura benigna o maligna.

Apparato muscolo-scheletrico
Le elaborazioni tridimensionali di superficie e il volume rendering integrano lo studio TC dell'osso in condizioni patologiche come le malformazioni e le fratture; in quest'ultimo caso, esse hanno un ruolo importante per comprenderne le caratteristiche (numero dei frammenti e grado di scomposizione), il decorso e l'estensione. Nelle lesioni legamentose del ginocchio, le elaborazioni multiplanari consentono di studiare il decorso dei legamenti crociati e si rivelano utili nei casi dubbi sulle assiali.

Studio dei parenchimi
Le tecniche 3D consentono di condurre analisi morfologiche e quantitative degli organi dove si richieda un'informazione anatomica e volumetrica conforme. Tipicamente, questo avviene in relazione alla pianificazione chirurgica delle resezioni segmentarie del fegato dove è importante conoscere il volume dell'organo residuo ai fini della sopravvivenza e della qualità della vita post-intervento. Un'altra indicazione del 3D è la chirurgia conservativa del rene dove le elaborazioni multiplanari e di rendering volumetrico aiutano a chiarire i rapporti anatomici tra una lesione espansiva e le strutture vascolari e caliceali contigue.

Studio delle vie urinarie e della via biliare
L'urografia con RM o con TC necessita della tecnica MIP o del volume rendering per la visualizzazione globale della via urinaria con prospettive simil-urografiche. Allo stesso modo, la colangio-RM necessita della tecnica MIP per identificare dilatazioni, stenosi, malformazioni o anomalie di decorso della via biliare.
Odontoiatria
In campo odontoiatrico, la radiologia propone la metodica definita Dentascan dove le ricostruzioni multiplanari ricostruiscono prospettive radiali delle arcate dentarie utili a fini implantologici.

A questo punto ci dobbiamo chiedere quale sia il rapporto costo/beneficio dell'impiego di queste tecniche perché, nella realtà quotidiana, un deterrente formidabile è il lungo tempo di elaborazione necessario per realizzarle. La risposta più ovvia, e anche la più semplice, potrebbe essere: farne a meno quando si può. Però, sin d'ora si può affermare che quanto più il processo di elaborazione verrà automatizzato ed i computer diverranno veloci, tanto minore diventerà il tempo di elaborazione e maggiore il beneficio nella pratica clinica.

D'altra parte, nelle situazioni sopraelencate le elaborazioni tridimensionali sono la maniera migliore per rispondere al quesito clinico secondo criteri di appropriatezza perchè offrono panoramiche tridimensionali utili al radiologo per la comprensione di condizioni complesse ed al chirurgo nella pianificazione pre-operatoria, un’analisi quantitativa di strutture anatomiche o di reperti patologici con misurazione di volumi, lunghezze ed angoli e poi documentazioni sintetiche e a basso costo (poche pellicole radiografiche) a fronte di centinaia di immagini native, come avviene tipicamente nella TC multistrato.

Di fatto, le elaborazioni tridimensionali sono entrate già ora nella routine diagnostica, anche se oggi il loro impiego può essere condizionato dal tempo disponibile per l’elaborazione, dalla qualità del rapporto tra radiologo-medico curante e dalle problematiche cliniche da affrontare.
Restano insoluti gli aspetti relativi al riconoscimento economico del tempo e della qualità del prodotto: ad esempio, nel nomenclatore tariffario regionale toscano l’elaborazione 3D, ad esempio per uno studio TC multistrato di un aneurisma dell’aorta addominale, è valutata 36 euro (sic!) a fronte di tempi di acquisizione di 10-15 minuti e tempi di elaborazione 30 minuti.

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