COVID-19: caso 99

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Longo Chiara, Tomaiuolo Luisa, Beleù Alessandro, De Robertis Riccardo, D’Onofrio Mirko

Policlinico G.B. Rossi “Borgo Roma” – Università degli Studi di Verona – Verona (VR)

Maschio, 75 anni.

In APR: mieloma multiplo micromolecolare lambda in corso di follow-up ematologico (in terapia con carfilzomib, tredicesimo ciclo, ultima somministrazione 13/03/20); ateromasia carotidea.

In terapia domiciliare con: Aciclovir 400 mg x 2, ASA 100 mg, colecalciferolo.

28/03/2020 Condotto in PS per febbre da circa 3 giorni e tosse secca, a cui successivamente si è associata dispnea e episodio di desaturazione notturna (89% in aa). Contatto con caso sospetto di Covid19. In PS sono stati eseguiti:

RX torace (AP supino):

Chiazzette di addensamento parenchimale in regione medio-basale bilaterale compatibili con polmonite interstiziale.

EE: citopenia trilineare, spiccata solo la linfopenia (540/mmc). Indici di flogosi alterati (in particolare ferritina 5723 mcg/L, PCR 59 mg/L). Fibrinogeno 5,36 g/L. Creatinina 1,65 mg/dL. Lieve ipoalbuminemia (32,8 g/L). EGA: pO2 62 mmHg in aa.

Tampone SARS-CoV-2: positivo.

29/03/2020 Il Paziente viene trasferito in Reparto Covid per la gestione della dispnea.

Alla valutazione obiettiva eseguita all’ingresso in reparto: Paziente vigile, discretamente orientato ma rallentato. PAS 145 mmHg, FC 80 bpm ritmico, SpO2 94% in aa con FR 24 apm, TC 38 °C. Non acuzie addominali, non edemi declivi, nè segni clinici di TVP.

Si imposta terapia con Lopinavir/Ritonavir + Idrossiclorochina.

RX torace in peggioramento.

03/04/2020 All’ecocardioscopia al letto del Paziente si riscontra formazione flottante di discrete dimensioni in atrio destro.

Impostata terapia con eparina.

04/04/2020 All’EO gli arti inferiori presentano discromie del piede sinistro, con aspetto marezzato, e alterazione del termotatto del piede sinistro (più freddo del destro), polso pedidio scarsamente apprezzabile, riduzione del refill capillare.

05/04/2020 Esegue angio-TC circolo polmonare:

difetto di riempimento endoluminale a livello della diramazione principale per il lobo inferiore dell’arteria polmonare di sinistra ed i suoi rami di suddivisione. Diffusi addensamenti di tipo “ground glass” in tutto l’ambito polmonare, con prevalente distribuzione periferica. In sede basale bilaterale concomita ispessimento dei setti interlobulari con aspetto più compatto degli addensamenti (quadro compatibile con polmonite virale).

05/04/2020 Esegue contestualmente angio-TC aorta e arti inferiori. Pervia e di calibro regolare l’arteria iliaca comune sinistra. Non contrastato il tratto medio dell’arteria iliaca esterna, con calcificazioni parietali, rivascolarizzata nel suo tratto distale. Filiforme il lume dell’arteria femorale superficiale. Non opacizzata l’arteria femorale profonda dal III medio. Pressoché completamente occlusa l’arteria poplitea. Filiforme il lume dell’arteria tibiale anteriore fino al III prossimale. Non contrastate le restanti diramazioni arteriose della gamba e del piede. Asimmetrica la rappresentazione del distretto venoso degli arti inferiori, non contrastato a sinistra. Si segnalano inoltre alcune aree ipodense alla milza ed al fegato con distribuzione periferica.

Viene posta indicazione ad indicato intervento di embolectomia dell’asse iliaco sinistro con catetere di Fogarty, eseguito in giornata. Dopo l’intervento si denota progressione del quadro di gangrena dell’arto inferiore sinistro. Comparso sanguinamento in sede di accesso arterioso con piastrinopenia e necessità di emotrasfusione.

09/04/2020 Alla consulenza ematologica si riscontrano parametri stabili. L’ischemia acuta dell’arto inferiore non è riferibile alla patologia ematologica di base del paziente né al suo trattamento, considerata la stazionarietà dei parametri ematologici rilevati.

Il caso che abbiamo presentato mette in luce la tendenza ad un aumento del rischio trombofilico di alcuni pazienti infetti da SARS-CoV-2, con sviluppo di embolia polmonare e ischemia acuta degli arti inferiori su base trombotica.

Questa ipotesi è corroborata da un numero crescente di articoli presenti in Letteratura.

Per approfondimenti si rimanda ai seguenti articoli:

  • Xie Yuanliang, Xiang Wang, Pei Yang, and Shutong Zhang. ‘COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism’. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2, no. 2 (1 April 2020): e200067. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067.
  • Wang Tao, Ruchong Chen, Chunli Liu, Wenhua Liang, Weijie Guan, Ruidi Tang, Chunli Tang, Nuofu Zhang, Nanshan Zhong, and Shiyue Li. ‘Attention Should Be Paid to Venous Thromboembolism Prophylaxis in the Management of COVID-19’. The Lancet Haematology, April 2020, S2352302620301095. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30109-5.
  • Danzi Gian Battista, Marco Loffi, Gianluca Galeazzi, and Elisa Gherbesi. ‘Acute Pulmonary Embolism and COVID-19 Pneumonia: A Random Association?’ European Heart Journal, 30 March 2020, ehaa254. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa254.

Altre evidenze scientifiche su un aumentato rischio trombofilico si possono riscontrare anche in articoli meno recenti riguardanti l’influenza da virus influenzale H1N1, dimostrando una possibile patogenesi comune per questi eventi. A tale proposito si rimanda ai seguenti articoli:

  • Ishiguro Takashi, Keisuke Matsuo, Shinya Fujii, and Noboru Takayanagi. ‘Acute Thrombotic Vascular Events Complicating Influenza-Associated Pneumonia’. Respiratory Medicine Case Reports 28 (2019): 100884. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2019.100884.
  • Bunce P. E., S. M. High, M. Nadjafi, K. Stanley, W. C. Liles, and M. D. Christian. ‘Pandemic H1N1 Influenza Infection and Vascular Thrombosis’. Clinical Infectious Diseases 52, no. 2 (15 January 2011): e14–17. https://doi.org/10.1093/cid/ciq125.

Hüzmeli Can, Mustafa Saglam, Ali Arıkan, Barıs Doner, Gulay Akıncı, and Ferhan Candan. ‘Infrarenal Aorta Thrombosis Associated with H1N1 Influenza A Virus Infection’. Case Reports in Infectious Diseases 2016 (2016): 1–3. https://doi.org/10.1155/2016/9567495.